Ακτινοθεραπεία:
Εισαγωγή
Πότε χρησιμοποιείται η ακτινοθεραπεία;
Πως εφαρμόζουμε την ακτινοθεραπεία;
Ποιές είναι οι τεχνικές και τα είδη ακτινοθεραπείας;
▪ Three-dimensional Conformal Radiotherapy (3D-CRT)
▪ Intensity modulated radiation therapy (IMRT)
▪ Image guided radiation therapy (IGRT)
▪ Protontherapy (Ακτινοθεραπεία με Πρωτόνια)
▪ Stereotactic Radiosurgery – SRS (Στερεοτακτική ακτινοχειρουργική)
▪ Craniospinal Irradiation – CSI (Νευράξονας)
▪ Brachytherapy (Βραχυθεραπεία)
Παρενέργειες ακτινοθεραπείας
Εισαγωγή
Η Ακτινοθεραπεία στους κακοήθεις όγκους είτε ακολουθεί συμπληρωματικά τη χειρουργική επέμβαση είτε εφαρμόζεται ευθύς εξ αρχής ως ριζική θεραπεία σε περιστατικά, που κρίνονται ανεγχείρητα. Παραμένει η μοναδική θεραπεία για καλοήθεις όγκους μικρού μεγέθους, που εντοπίζονται σε εξαιρετικά κεντρικές (δύσβατες) περιοχές του εγκεφάλου ή του νωτιαίου μυελού.
Με τη σύγχρονη Ακτινοθεραπεία χορηγούνται υψηλές δόσεις ακτινοβολίας στον όγκο-στόχο με αντίστοιχα χαμηλή διάχυση ακτινοβολίας στον γειτονικό υγιή νευρικό ιστό με αποτέλεσμα να επιτυγχάνεται υψηλό ποσοστό τοπικού ελέγχου της νόσου, αλλά και χαμηλό ποσοστό παρενεργειών. Οι ασθενείς αξιολογούνται και εφαρμόζεται η καταλληλότερη μορφή Ακτινοθεραπείας, που μπορεί να είναι η 3D Conformal, η IMRT ή ακόμη και πιο ειδικές τεχνικές Ακτινοθεραπείας υψηλής ακρίβειας, όπως η Ακτινοχειρουργική, Στερεοτακτική Ακτινοθεραπεία και η Ακτινοθεραπεία Πρωτονίων.
Ακτινοθεραπεία για την θεραπεία των όγκων του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού των ενηλίκων
Η σύγχρονη ακτινοθεραπεία χρησιμοποιεί ακτίνες υψηλής ενέργειας για να σκοτώσει τα καρκινικά κύτταρα. Αυτό το είδος της θεραπείας χορηγείται από τον γιατρό που φέρει την ειδικότητα του Ακτινοθεραπευτή-Ογκολόγου.
Πότε χρησιμοποιείται η ακτινοθεραπεία ;
Η ακτινοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε διαφορετικές περιστάσεις:
• Μετά από τη χειρουργική επέμβαση, για να σκοτώσει τα κύτταρα του όγκου που παρέμειναν
• Σαν κύρια αγωγή, εάν η χειρουργική επέμβαση είναι αδύνατη ή δεν είναι καλή επιλογή
• Για να βοηθήσει στην πρόληψη ή ανακούφιση των συμπτωμάτων
Πως εφαρμόζουμε την ακτινοθεραπεία ;
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ακτινοβολία εστιάζεται στον όγκο από μία πηγή έξω από το σώμα, που είναι ένα εξειδικευμένο μηχάνημα. Αυτή η μορφή Ακτινοθεραπείας ονομάζεται «Εξωτερική Ακτινοθεραπεία» (External Radiotherapy). Αυτό το είδος της θεραπείας πραγματοποιείται συνήθως με ακτινοβολία Χ που παράγεται από ειδικά μηχανήματα, τους γραμμικούς επιταχυντές, σαν να υποβάλλεται ο ασθενής σε μια ακτινογραφία, αλλά η ενέργεια και η δόση ακτινοβολίας είναι πολύ υψηλότερη.
Πριν ξεκινήσουν οι θεραπείες, προηγείται ο σχεδιασμός της Ακτινοθεραπείας (Treatment Planning) ο οποίος θα καθορίσει την κατεύθυνση των δεσμών ακτινοβολίας που θα στοχεύσουν τον «όγκο-στόχο» αλλά και τη σωστή δόση της ακτινοβολίας που θα χορηγηθεί. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η συνολική δόση ακτινοβολίας υποδιαιρείται σε καθημερινά κλάσματα (συνήθως δίνεται από Δευτέρα έως Παρασκευή) επί αρκετές εβδομάδες. Σε κάθε συνεδρία, ο ασθενής τοποθετείται στο κρεβάτι της ειδικής μηχανής που τον ακτινοβολεί από ακριβείς γωνίες. Η θεραπεία δεν είναι επώδυνη. Κάθε συνεδρία διαρκεί περίπου από 10 έως 30 λεπτά. Μεγάλο μέρος αυτού του χρόνου δαπανάται για να διασφαλίζουμε καθημερινά τη μέγιστη ακρίβεια στην στόχευση της ακτινοβολίας στον «όγκο-στόχο». Ο πραγματικός χρόνος ακτινοβόλησης κάθε ημέρα είναι πολύ μικρότερος.
Η υψηλή δόση της θεραπείας με ακτινοβολία μπορεί να προκαλέσει βλάβες στον φυσιολογικό ιστό του εγκεφάλου και για αυτό οι γιατροί προσπαθούν να χορηγήσουν την μεγαλύτερη δόση ακτινοβολίας στον όγκο με τη χαμηλότερη δυνατή δόση στους περιβάλλοντες υγιείς ιστούς του εγκεφάλου. Διάφορες τεχνικές μπορούν να βοηθήσουν τους γιατρούς να επικεντρωθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια η ακτινοβολία:
Ποιές είναι οι τεχνικές και τα είδη ακτινοθεραπείας ;
Three-dimensional Conformal Radiotherapy (3D-CRT):
Η 3D-CRT χρησιμοποιεί τα αποτελέσματα απεικόνισεων όπως η Αξονική Τομογραφία (CT) και η Μαγνητική Τομογραφία (MRI) και ειδικά software σχεδιασμού για να καθορίσει τη θέση του όγκου με ακρίβεια. Πολλές δέσμες ακτινοβολίας στοχεύουν τον «όγκο-στόχο» από διαφορετικές κατευθύνσεις αφού πρώτα διαμορφώνονται σύμφωνα με το σχήμα του (beam-shaped). Οι δέσμες συγκλίνουν στον «όγκο-στόχο» για να δώσουν την απαιτούμενη υψηλή δόση ακτινοβολίας εκεί ενώ ταυτόχρονα η κάθε δέσμη ξεχωριστά μόνη της μεταφέρει χαμηλότερη δόση ακτινοβολίας, γεγονός που την καθιστά λιγότερο βλαπτική για τους περιβάλλοντες υγιείς ιστούς (normal tissues).
Intensity modulated radiation therapy (IMRT):
H IMRT είναι μια προηγμένη μορφή θεραπείας 3D που εκτός από την διαμόρφωση και την σύγκλιση των πολλαπλών δεσμών ακτινοβολίας χρησιμοποιεί και την μεταβολή της έντασης τους. Το αποτέλεσμα είναι η δυνατότητα χορήγησης ακόμα μεγαλύτερης δόσης ακτινοβολίας στον «όγκο-στόχο» με ταυτόχρονο περιορισμό της δόσης στους πιο ευαίσθητους φυσιολογικούς ιστούς (organ at risk). Σε αντίθεση με την 3D όλος ο σχεδιασμός της θεραπείας IMRT πραγματοποιείται από εξελιγμένα software (inverse planning) αφού πρώτα η ομάδα Ακτινοθεραπείας καθορίσει τις απαιτήσεις και τους περιορισμούς στις δόσεις (constraints).
Image guided radiation therapy (IGRT):
H IGRT είναι η μορφή θεραπείας που αποτελεί την βάση της σύγχρονης ακτινοθεραπείας. Καταδεικνύεται και επιβεβαιώνεται η περιοχή που επιθυμούμε να λάβει την προγραμματισμένοι ακτινοβολία έτσι ώστε να είμαστε σίγουροι πως ακτινοβολείται αυτό που στοχεύουμε στο πλάνο θεραπείας μας. Υπάρχουν διάφορετικοί εξοπλισμοί IGRT, που επιβεβαιώνουν και καθοδηγούν τις δέσμες ακτινοβολίες χρησιμοποιώντας διαφορετικές μεθόδους και τεχνικές: άλλοι χρησιμοποιούν 2D και άλλοι 3D απεικονίσεις. Άλλοι είναι ενσωματωμένοι στον γραμμικό επιταχυντή (On Board Imaging – OBI) και άλλοι στο δωμάτιο θεραπείας (Room-based). Άλλοι ελεγχουν την θέση θεραπείας του ασθενή πριν την έναρξη της θεραπείας και άλλοι και κατα τη διάρκεια της (real time imaging). Το αποτέλεσμα είναι η δυνατότητα χορήγησης ακόμα μεγαλύτερης δόσης ακτινοβολίας στον «όγκο-στόχο» με ταυτόχρονο περιορισμό της δόσης στους πιο ευαίσθητους φυσιολογικούς ιστούς (organ at risk). Συνδυάζεται με όλες τις μορφές Ακτινοθεραπείας που αναφέρονται, την 3D-Conformal, την IMRT και την Στερεοτακτική Ακτινοχειρουργική.
Protontherapy (Ακτινοθεραπεία με Πρωτόνια):
Η ακτινοθεραπεία με δέσμη πρωτονίων χρησιμοποιεί ακτίνες πρωτονίων αντί για δέσμες ακτίνων Χ (φωτόνια). Τα πρωτόνια είναι θετικά φορτισμένα σωματίδια και σε αντίθεση με τις ακτίνες Χ που απελευθερώνουν ενέργεια τόσο πριν όσο και μετά την πρόσκρουση τους στον «όγκο- στόχο» τους, τα πρωτόνια αφήνουν όλη την ενέργειά τους σε συγκεκριμένη απόσταση μέσα στον «όγκο- στόχο» (καμπύλη Bragg-peak) επιβαρύνοντας στο ελάχιστο τους γύρω υγιείς ιστούς. Οι γιατροί μπορούν να χρησιμοποιήσουν αυτή την ιδιότητα για να χορηγήσουν την μεγαλύτερη δόση ακτινοβολίας στον «όγκο-στόχο» με ταυτόχρονο περιορισμό της δόσης στους πιο ευαίσθητους φυσιολογικούς ιστούς. Οι δόσεις αυτές είναι αδύνατον να επιτευχθούν με οποιαδήποτε μορφής ακτινοβολίας Χ (φωτόνια).
Η ακτινοθεραπεία πρωτονίων χρησιμοποιείται κυρίως στους όγκους της βάσης του κρανίου (skull-base) και σε παρασπονδυλικούς όγκους στους οποίους απαιτούνται μεγάλες δόσεις ακτινοβολίας (όπως χορδώματα, χονδροσαρκώματα, κακοήθη μηνιγγιώματα), δόσεις που δεν ανεκτές από τα γειτνιάζοντα όργανα σε κίνδυνο (οπτικό χίασμα, οπτικά νεύρα, στέλεχος). Υπάρχουν ελάχιστα κέντρα πρωτονίων σε όλο τον κόσμο αλλά τα τελευταία χρόνια πολλαπλασιάζονται. [Διαβάστε περισσότερα…]
Stereotactic Radiosurgery – SRS (Στερεοτακτική ακτινοχειρουργική):
Αυτό το είδος της θεραπείας χορηγεί μια μεγάλη δόση ακτινοβολίας με την μέγιστη ακρίβεια (1mm>) στην περιοχή του όγκου σε μια μόνο συνεδρία (ακτινοχειρουργική). Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για όγκους του εγκεφάλου ή του νωτιαίου μυελού που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με χειρουργική επέμβαση είτε λογω της θέσης του όγκου, είτε λόγω της έκτασης του. Χρησιμοποιείται επίσης σε περιπτώσεις επανακτινοβόλησης (re-irradiation) μετά από τοπική υποτροπή της νόσου.
Επίσης σε ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι για χειρουργική επέμβαση λόγω συνοδού παθολογίας ή σε ασθενείς που απλά δεν επιθυμούν να χειρουργηθούν. Η μέγιστη ακρίβεια της θεραπείας εξασφαλίζεται είτε με την στερέωση του κρανίου σε ένα πλαίσιο (frame),είτε με την χρήση εξατομικευμένων θερμοπλαστικών μασκών και παρακολούθησης της θεσης θεραπείας σε πραγματικό χρόνο με σύγχρονα απεικονιστικά συστήματα καθ’ολη την διάρκεια θεραπείας.
Η μορφή ακτινοβολίας που χρησιμοποιείται στην SRS:
• ακτινοβολία γ (κοβαλτιο) Gamma Knife.
• ακτινοβολία Χ (γραμμικός επιταχυντης) Novalis και CyberKnife
Craniospinal Irradiation – CSI (Νευράξονας):
Με τήν τεχνική αυτή ακτινοβολείται ολόκληρος ο εγκέφαλος και ο νωτιαίος μυελός. Χρησιμοποιείται σε ορισμένους πρωτοπαθείς όγκους όπως τα επενδυμώματα και το μυελοβλαστώμα αλλά και σε περιπτώσεις που εχουμε επιβεβαιωμένη διασπορά της νόσου στο εγκεφαλονωτιαίο υγρο (ΕΝΥ) ή εκφραζονται υποψίες, με την απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας, για μηνιγγική επέκταση της νόσου κατά μήκος του νωτιαίου μυελού.
Brachytherapy (Βραχυθεραπεία):
Η βραχυθεραπεία σε αντίθεση με την εξωτερική ακτινοθεραπεία δεν χρησιμοποιεί εξωτερικές δέσμες ακτινοβολίας αλλά ραδιενεργό υλικό που εμφυτεύεται απευθείας εντός ή πλησίον του όγκου. Η ακτινοβολία που εκπέμπεται ταξιδεύει σε μια πολύ μικρή απόσταση μέχρι να εξασθενήσει πλήρως, και για αυτό επηρεάζει μόνο τον όγκο και ελάχιστα τους περιβάλλοντες υγιείς ιστούς. Αυτή η τεχνική έχει εγκαταλειφθεί στις μέρες μας για την θεραπεία όγκων του εγκεφάλου, λόγω των υψηλών ποσοστών επιπλοκών και θνησιμότητας (νεκρώσεις και λοιμώξεις). Η διάδοση της Στερεοτακτικής Ακτινοχειρουργικής έδωσε την χαριστική βολή στην βραχυθεραπεία.
Παρενέργειες ακτινοθεραπείας
Η ακτινοβολία είναι περισσότερο επιβλαβής για τα καρκινικά κύτταρα από ό,τι για τα υγειή κύτταρα του εγκεφάλου. Παρόλα αυτά, η ακτινοβολία μπορεί να δημιουργήσει σημαντικές βλάβες στον φυσιολογικό ιστό του εγκεφάλου.
Μερικοί ασθενείς μπορεί να γίνουν διεγερτικοί ή να εμφανίζουν εικόνα κόπωσης ή πονοκέφαλο κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ακτινοβολία. Η εμφάνιση ναυτίας, εμέτου και οι πονοκέφαλου είναι επίσης δυνατή, αλλά συμβαίνει σπάνια και κυρίως σε ασθενείς που συνδυάζεται η ακτινοθεραπεία με χημειοθεραπεία. Η ακτινοβολία του νωτιαίου μυελού μπορεί να προκαλέσει πιο συχνά επιδείνωση της νευρολογικής σημειολογίας από την ακτινοβολία του εγκεφάλου. Η χρήση δεξαμεθαζόνης, ενός κορτικοστεροειδούς φαρμάκου, μπορεί να βοηθήσει στην ανακούφιση αυτών των συμπτωμάτων.
Ένας ασθενής μπορεί να εμφανίσει έκπτωση κάποιας λειτουργίας του εγκεφάλου, εάν χορηγηθούν υπερβολικές δόσεις ακτινοβολίας σε μεγάλες περιοχές του εγκεφάλου του. Τα προβλήματα που μπορεί να παρουσιάσει περιλαμβάνουν απώλεια μνήμης, αλλαγή στην προσωπικότητα και δυσκολία στη συγκέντρωση. Μπορεί να εμφανιστούν κι άλλα συμπτώματα, ανάλογα με την περιοχή θεραπείας του εγκεφάλου, το μέγεθος της και την δόση ακτινοβολίας που χορηγήθηκε.
Σπάνια μετά την ακτινοθεραπεία, μία μεγάλη μάζα νεκρωτικού ιστού εμφανίζεται στη θέση του όγκου σε μήνες ή χρόνια. Αυτό ονομάζεται μετακτινική νέκρωση. Μπορεί να ελεγχθεί τις περισσότερες φορές με κορτικοστεροειδή φάρμακα, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται χειρουργική αφαίρεση του νεκρωτικού ιστού. Η ακτινοβολία μετά από πολλά χρόνια μπορεί σπάνια να προκαλέσει την ανάπτυξη δευτερογενούς καρκίνου (radiation induced) σε μια περιοχή του εγκεφάλου που έχει ήδη ακτινοβοληθεί. Αυτή η μικρή πιθανότητα δεν πρέπει να αποθαρρύνει τους ασθενείς που έχουν ένδειξη για ακτινοθεραπεία να υποβληθούν σε αυτή.
Οι πιθανότητα για τις επιπλοκές που περιγράφηκαν πρέπει να σταθμίζονται με την αντίστοιχη πιθανότητα εμφάνισης τοπικής υποτροπής ή μεταστατικής νόσου λόγω τροποποίησης της θεραπείας με αντίστοιχη μείωσης της δόσης. Η εφαρμογή των κατευθυντήριων οδηγιών των Αμερικάνικων (ASTRO) και Ευρωπαϊκών (ESTRO) επιστημονικών εταιρειών ακτινοθεραπείας, σε συνδυασμό με σύγχρονες μηχανές (hardware) και λογισμικά (software) αλλά και την εμπειρία του θεράποντα Ακτινοθεραπευτή-Ογκολόγου στο αντικείμενο της Νευρο-Ογκολογίας, μειώνουν σημαντικά τις πιθανότητες εμφάνισης επιπλοκών.